Voreingenommenheit ist nicht hilfreich

von Ronald Wecker

Nach vielen Jahren im „Geschäft“ muss ich offensichtlich aufpassen, dass ich mit den zum Teil stark suboptimalen Ergebnissen von ohne Vergrößerung durchgeführten Erstbehandlungen im Hinterkopf (Instrumentenfrakturen, Perforationen, Begradigungen, Stufen) nicht vorschnelle Schlüsse ziehe.

Dies verdeutlicht nachfolgendes Beispiel:

Ein 77-jähriger Patient stellt sich bei mir zur Beratung vor. Ihn plagen an- und abschwellende Beschwerden am Zahn 36. Dieser ist der distale Pfeiler einer dreigliedrigen Brücke. Insbesondere Warmes ist sehr unangenehm.

Klinisch imponiert eine in der bukkalen Furkation gelegene aktive Fistelung und eine deutlich angeschwollene marginale Gingiva. Die alio loco angelegte Trepanationsöffnung ist stark nach bukkal ausgedehnt und sicher nicht in der Lage einen Einblick auf alle Kanalorifizien zu geben.

DSCN8015

Die klinische Sondierungstiefe beträgt bukkal in der Furkation 7 mm.Eine Zahnlockerung besteht nicht. Alle anderen Sondierungstiefen sind innerhalb physiologischer Grenzen.

Das mit einer in die Fistelöffnung eingeführten Guttaperchastange erstellte präoperative Einzelbild zeigt einen sehr zylindrischen und an der Guttaperchaspitze endenden aufgehellten Schacht.

R1

Das aufgrund einer klinisch deutlichen Randinsuffizienz des Zahnes 34 angefertigte Einzelbild rundet das Bild ab.

R2

Erstüberweisung einer Kollegin „um die Ecke“, die schon seit vielen Jahren dort niedergelassen ist. Suboptimaler Randschluss an 34, Lage der Zugangskavität, interradikulär gelegener Aufhellungs-Schacht: Das ist eine Perforation, ist doch glasklar.

Diplomatische Aufklärung, dass es notwendig sein kann, eine iatrogene Perforation zu verschliessen.

Das präoperative DVT lässt eine solche jedoch nicht erkennen.

XYZView_20160803_144751

Vielmehr einen großen, in der Furkation mündenden Seitenkanal in der distalen Wurzel und eine deutliche Aufhellung an der mesialen Wurzel.

XYZView_20160803_144753

Die rote Cursorlinie zeigt die Lage des Seitenkanals, der auch klinisch zu visualisieren war.

Eine Perforation war definitiv nicht vorhanden. Dafür in D eine Menge kleiner Dentikel.

DSCN8023

DSCN8029

DSCN8034

DSCN8038DSCN8040

Heute dann die initiale endodontische Behandlung mit Darstellung der deutlich eingeengten Kanalorifizien und nach chemo-mechanischer Aufbereitung der stark obliterierten Kanalsysteme die medikamentöse Einlage und der temporäre Verschluss. Die überweisende Kollegin hatte  den Ernst der Lage erkannt und rechtzeitig aufgehört zu suchen.

R4

Meine Lehre? Erst die vollständige Diagnose durchführen, bevor ich mich in Spekulationen verliere.

6 Gedanken zu „Voreingenommenheit ist nicht hilfreich

  1. Hallo Ronald,
    bin langjähriger Fan Eures Blogges, meine kritischen Anmerkungen also bitte nicht falsch verstehen, aber..
    1. Die Situation, dass wir nicht so 100%ig sicher sind, ob eine via falsa vorliegt, ober etwa ein kurzer Kanal, der interradikulär endet, oder, oder, oder kommt ja mal vor. In der Situation greife ich zur Elektrometrie und sehe sofort, ob ich mich noch intra- oder extraradikulär befinde. Geht auch in alten Kronen, auch bei Metallkeramik, wenn ich den Kanal ordentlich trockne und das Instrument vor Kronenkontakt schütze. Warum habt ihr das nicht durchgeführt?
    Diese wunderschöne Längenmessaufnahme hättest Du doch auch ohne DVT erreicht?
    2. Welches DVT habt Ihr in welcher Einstellung am Start; die Bilder sind einfach brilliant. Ich selber benutze zur präimplantologischen Diagnostik den Orthophos 3D von Sirona, der dafür gut geeignet ist, den Du aber auch in HD-Super-Schnicki-Schnacki-Endo-Einstellung zur Lösung endodontischer Fragestellungen nur sehr eingeschränkt einsetzen kannst. Dadurch auch meine Zurückhaltung in diesem Bereich.
    3. Welches Dosis Flächenprodukt gibt Euer Gerät für genau die dargestellte Aufnahme an? Sorry, jetzt schicke ich Dich noch an Dein Röntgenkontrollbuch, aber das würde mich wirklich extrem interessieren, um Aufwand-Nutzen-Risiko bei DVT für Endo besser argumentieren zu können und bei der nächsten Neuanschaffung auf dieses Einsatzgebiet besser zu achten.
    Vielen Dank für Eure Beiträge.
    Beste Grüße Ulf Kerkhecker

    • Ronald ist heute wieder aus dem Urlaub zurück, daher der Zeitverzug.

      Mit der Zeit ist Ronald sehr vorsichtig geworden, wenn es um die Erhaltungsfähigkeit von Zähnen geht, die die erwähnten Begleitumstände aufweisen. Er möchte den Patienten non-invasiv eine bestmöglich Auskunft über Behandelbarkeit und Prognose geben. Da ist es schon ein Unterschied, ob es eine Perforation gibt, oder nicht. Das Vorgehen mit der Endometrie, wie vorgeschlagen, funktioniert sicher sehr gut, erfordert aber ein Eröffnen des Zahnes. Wenn das DVT eine infauste Prognose nahe legt, dann erspart Ronald sich einen unnötigen Behandlungstermin, eine Anästhesie weniger für den Patienten und man hat die Möglichkeit bereits im Vorfeld Alternativen zu entwickeln.

      Ronald benutzt ein VeraViewEpocs 3De von Morita. FOV 4×4 cm. 7mA 80KV Umlaufzeit 9,4 s. Wichtig ist das kleine Field of View. Damit erreicht man eine höhere Ortsauflösung. Hinzu kommt, dass die kurze Umlaufzeit die Artefakte durch Bewegung reduziert.

      Ronald geht morgen mal ans Kontrollbuch und schaut nach.

      Herzliche Grüße von Ronal und auch von mir

      • Lieber Ronald,
        Voxel möchte anmerken, dass ein kleineres Field of View nicht per se zu einer höhere Ortsauflösung führt. Letztere ist von anderen Faktoren weit abhängiger.
        Und im Kontrollbuch, den META-Daten des Scans, steht ja ohnehin nur ein vom Hersteller eingepflegter Durchschnittswert. DAP, effektive Dosis, das kann alles nicht gemessen werden. Wenn, dann kann ein CTDIw angegeben werden. Mache bei 10 Patienten unterschiedlicher Anatomie Aufnahmen unterschiedlicher Regionen mit den selben Einstellungsparametern und Dein „System“ gibt für alle Patienten den identischen Wert an, egal was Du bestrahlt hast. Aber das hatten wir ja schon und ist eher für den Kollegen Kerkhecker bestimmt.
        Herzliche Grüße auch von Marc ;-)

        • Lieber Marc,
          das stimmt so zwar alles, aber da wir alle im Kopf-Hals-Bereich unterwegs sind und selten ein DVT von anderen Regionen machen, hat natürlich das reine „Flächen-“ (die kann ich korrekt angeben)
          „Dosis-“ (die kann der Hersteller korrekt angeben, solange er nicht lügt)
          „Produkt“ für mich schon eine Aussage, wieviel ionisierende Strahlung ich mit der einen oder anderen Variante auf den Patienten verballer. Die geweberelevanten Wichtungsfaktoren klammern wir einfach mal aus, da wir alle im selben Gewebe unterwegs sind, und mich persönlich einzig und allein die mutagene Potenz, die wiederum direkt vom Dosisflächenprodukt abhängt, interessiert. In diesem Sinne sollte auch das Thema Strahlenhygiene behandelt werden… …sonst liefern wir nur den Herstellern noch zusätzlich Argumentationsmöglichkeiten wie: Kann man sowieso nicht messen; alles gar nicht schlimm; … für schlechte Gerätekonzeptionen !!!
          Diese Argumentationen sind in meinen Augen nicht zielführend: Ich will erstmal wissen, was Eure Kiste im Vergleich zu meiner Mühle für ein und dieselbe Aufnahme „rausrotzt“ …
          …zugegeben, da müssen wir dann beiden Herstellern bie ihren Angaben Glauben schenken :-(((
          …wenn wir aber davon ausgehen, dass alle Hersteller versuchen die Werte ähnlich zu schönen, landen wir wieder auf einem Level :-))
          …und außerdem gibt es auch reproduzierbare Messverfahren (TÜV ist hier in der Tat eine Hilfe!!) die feststellen, ob das vom Hersteller angegebene Dosis-Flächenprodukt nachvollziehbar ist.
          …ist ja auch kein Schaff, erstmal die vom Hersteller angegebenen Werte zur Kenntnis zu nehmen und für sich einzuordnen.
          VIelen Dank, Gruß
          Ulf

          • Lieber Ulf,

            man kann lange darüber diskutieren, welche Messgröße die geeignetere ist, wenn es um die Schätzung der Patientendosis geht. Standard ist in der Computertomographie der CTDI. Letztlich ist die Volumentomographie auch eine Computertomographie, aber es ist bekannt, dass die Anwendung des CTDI bei kleinvolumigen Aufnahmen problematisch ist. Eine Risikoeinschätzung kann auf der Basis diverser Messgrößen abgeleitet werden.

            Der Industrie, respektive den Herstellern, würde ich nicht zu viel Schlechtes unterstellen, es sei denn, dass ich das belegen kann. Man möge bedenken, dass die Geräte recht häufig Gegenstand von Dosimetriestudien sind, die von unabhängigen Institutionen durchgeführt werden. Bestenfalls würde ich in manchen Fällen von irreführender Werbung sprechen ;-)

            Der Kopf-Hals-Bereich ist groß, ebenso die Unterschiede, die aus den stark variierenden anatomischen und physikalischen Parametern resultieren. Wenn nun eine Vielzahl von einflußnehmenden Faktoren ausgeblendet wird, dann kommen die von mir eingangs erwähnten Nivellierungen zustande, die letztlich kaum Aussagekraft haben.

            Selbst unter standardisierten Laborbedingungen ergeben sich teils erhebliche Abweichungen: gleiches Gerät, gleiches FoV, gleicher Röhrenstrom, gleiche Spannung und identische Umlaufzeit, aber kleine Unterschiede im Phantom und Untersuchungsaufbau, und man sieht Schwankungen von 100% und mehr.

            Dennoch bin ich der Meinung, dass man sich trotzdem am ehesten mit vorhandenen Studien auseinandersetzen sollte, wenn man die zu erwartende effektive Dosis in seine Kaufentscheidung einfließen lassen möchte. Gerne stelle ich da etwas zur Verfügung. Die wichtigsten Publikationen findest Du hier angeführt, Originale gerne per PM: https://voxeltalk.wordpress.com/2016/02/04/dosimetrie-in-der-dvt-sneak-preview-dosimetry-in-cbct-sneak-preview/.

            LGM

      • …super, vielen, vielen Dank; das hilft, besonders das Detailwissen zu den DVT-Parametern ist interessant. Wenn jetzt noch das Dosisflächenprodukt stimmt, ist wohl bald ein gebrauchtes Sirona Orthophos 3D bei Ebay zu ersteigern :-))
        LG Ulf

Schreibe einen Kommentar

Trage deine Daten unten ein oder klicke ein Icon um dich einzuloggen:

WordPress.com-Logo

Du kommentierst mit Deinem WordPress.com-Konto. Abmelden / Ändern )

Twitter-Bild

Du kommentierst mit Deinem Twitter-Konto. Abmelden / Ändern )

Facebook-Foto

Du kommentierst mit Deinem Facebook-Konto. Abmelden / Ändern )

Google+ Foto

Du kommentierst mit Deinem Google+-Konto. Abmelden / Ändern )

Verbinde mit %s