So sieht´s der Gutachter (3)

von Hans – Willi Herrmann

Für mich der größte Coup der Gesundheitspolitik, die Zahnmedizin betreffend seit 1987.

Die Reform des BEMA 2004 2005.

Das Beeindruckende – wie reibungslos – angesichts der enormen Veränderungen, die diese Reform enthielt als Konsequenzen für Zahnärzte und Patienten – diese Reform über die Bühne ging.

Bis dato gab es ja immer im Vorfeld große Aufregung, es gab Protestdemostrationen, Flugblätter in den Praxen, Medienrummel ohne Grenzen, es gab den großen Run zu Ende des betreffenden Jahres. Blüm- Bauch, Seehofer-Bauch, die Schlagworte. Endlose Überstunden. Arbeiten rund um die Uhr für Zahnlabors und Praxen im letzten Quartal, aber  auch leere Wartezimmer in der Zeit danach.

Natürlich hatte die Politik gelernt aus den Fehlern der Vergangenheit.
Und war dazu übergegangen, die Reformen so schnell wie möglich zur Ausführung zu bringen.

Aber das alleine, das in kurzer Zeit in Stille das Gesetz verabschieden per se macht nicht das Außergewöhnliche aus.

Insbesondere nicht, wenn man betrachtet, was diese Reform an negativen Dingen für die Patienten beinhaltet:

Zahnsteinentfernung auf KVK Karte nur noch einmal pro Jahr.
Bis dato sooft wie notwendig und nachgefragt.

PAR Behandlung erst ab 4 mm Taschentiefe im Rahmen des BEMA s erbring- und abrechenbar, bis dato ab 3 mm Taschentiefe. Bedeutete im Schnitt bei unseren PAR – Patienten das mehr als die Hälfte der Zähne plötzlich nicht mehr bezuschussfähig waren.

Was die Endo anging (unvollständige Auflistung): Die Phys  ersatzlos aus dem Leistungskatalog gestrichen. Ohne Evidenz, im Gegenteil.
Ausschluss von wertvollen kautragenden Zähnen, die ohne Probleme endodontisch behandelt werden könnten, lediglich das Problem haben, einen Zahn hinter sich, aber keinen Zahn direkt vor sich zu haben. Oder keinen Antagonisten haben. Oder bereits wurzelkanalbehandelt wurden, leider jedoch insuffizient.

Und dann natürlich die Änderungen im ZE – Bereich. Wenn mehrere Möglichkeiten des Zahnersatzes zur Verfügung stehen, wird nur noch die kostengünstigste Variante gezahlt, wünscht der Patient eine höherwertige Versorgung, muss er alle Mehrkosten selbst tragen.

Eine große teleskopierende Versorgung kostete zu Beginn meiner Praxistätigkeit den Patienten 3000 DM. Später dann 3000 Euro, nun,  nach dem Reform  sind es möglicherweise 5000 oder 7000 oder 8000 Euro. Pro Kiefer wohlgemerkt.

Man sollte meinen, dass angesichts dieser entscheidenden und einschneidenden Einschnitte ein Aufschrei durch die Zahnärzteschaft gehen würde, doch dieser blieb aus. Warum ? Man würde das Gegenteil vermuten. Die Erklärung: Es wurde in Aussicht gestellt (und auch mit der Reform eingeführt) das Leistungen, die nicht im Rahmen des BEMA erbracht werden dürfen, der Zahnarzt mit dem Patienten privat vereinbaren darf.

Dies war bis dato nicht möglich und – halten wir es an dieser Stelle fest – die Möglichkeit, dem GKV – Patienten eine an den Bedürfnissen des Patienten orientierte moderne Zahnmedizin anzugedeihen lassen und dem Aufwand entsprechend honorieren zu dürfen, ist eine wichtige und sinnvolle Verbesserung.

Ändert aber nichts an folgender Konstellation: Die Neuregelung bringt Staat und Krankenkassen enorme Einsparungen, was de facto auch in den nachfolgenden Jahren mit enormen Gewinnen nachgewiesen wurde, den Zahnärzten keine Einbussen oder sogar nach einer gewissen Latenzzeit der ersten Jahre, die offensichtlich für die Marktanpassung notwendig war, eine Steigerung der Einnahmen.

Einzig der Patient war der Leidtragende.
Gleichbleibende oder bestenfalls geringe Reduzierung der Krankenkassenbeiträge, dafür jedoch deutlich Steigerung die Kosten betreffend, wenn er das Niveau seiner Versorgung halten wollte.

Ein endodontisches Beispiel ?

Zahn 36 muss wurzelkanalbehandelt werden.
Zahn 35 fehlt. Zahn 37 und Zahn 34 sind vorhanden.

Die Kosten für diese endodontische Behandlung, wir reden hier von einem Betrag von möglicherweise über 1000 Euro sind vom GKV – Patienten selbst zu tragen.

Zum Jahr 2012 dann die lang ersehnte Reform der privaten Gebührenordnung.
Längst überfällig.
Schließlich war die letzte Anpassung bereits 1987 erfolgt.

Auch diese – ich kann es vorwegnehmen – brachte für die Patienten keine nennenswerte Verbesserung (man möge mich gegebenenfalls korrigieren, mir fällt auf Anhieb nix ein).

Wiederum jedoch Einsparungen für Staat und Versicherungsunternehmen.

Und die Zahnärzte ?
Würden auch diese an der Reform partizipieren können ?
Die Erwartungen waren – angesichts der verstrichenen Zeit – hoch – die Einschätzungen gedämpft optimistisch.

Heute – 4 Jahre später – zeigt sich drastisch, dass dem fatalerweise nicht so ist.

Darüber  – und wie besagter Gutachter ins Spiel kommt – berichte ich in der nächsten Folge dieser Beitragsreihe.

 

 

 

 

 

8 Gedanken zu „So sieht´s der Gutachter (3)

  1. In dem Beitrag steht einiges Wahres, aber bezüglich Endodontieausschlüssen ist er schon immer falsch gewesen, auch wenn die alte, aus politischen Gründen eingenommene Position der KZBV referiert wird (was ich enttäuschend finde, weil ich mehrfach darauf hingewiesen habe). Die Endorichtlinien sind so zu lesen, daß die genannten Situationen (geschlossene Zahnreihe etc.) möglichst endodontisch erhalten werden sollen – die Endorichtlinien sind hier eine besondere Aufforderung zur Endodontie (statt Extraktion und Zahnersatz)! Das schließt Endodontie an anderen Zähnen keinesfalls aus, und das ist auch durch die „Gemeinsame Erklärung“ klargestellt worden. Für mich hat sich bezüglich der Erhaltungsfähigkeit von Zähnen auf Kassenkosten gar nichts getan, wenn ich einmal von den „grundsätzlichen“ 3 Meds absehe, die ich manchmal überschreiten muß, was bislang mit Begründung auch immer gelang. Hier der Volltext (aus dem Liebold, Raff, Wissing, CD-Ausgabe):
    Gemeinsame Erklärung
    der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV)
    und dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV)
    zur Interpretation der Bestimmungen zu Wurzelkanalbehandlungen
    von Molaren im Sinne der Richtlinie des
    Gemeinsamen Bundesausschusses
    für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche
    vertragszahnärztliche Versorgung
    (Behandlungsrichtlinie)
    in der Fassung vom 1. Januar 2004
    Die Behandlungsrichtlinie für die vertragszahnärztliche Versorgung beschreibt in Abschnitt B. III. 9 die Voraussetzungen für endodontische Maßnahmen. Für die Wurzelkanalbehandlung von Molaren beschreibt die Richtlinie:
    „Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn

    damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,

    eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,

    der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.“
    KZBV und GKV-SV interpretieren diese Bestimmung der Richtlinie wie folgt:
    Grundsätzlich sind an allen Zähnen endodontische Maßnahmen angezeigt, wenn dadurch der Zahn erhaltungswürdig ist. Die Kriterien für die Erhaltungswürdigkeit eines Zahnes werden in den Ziffern 9.1 bis 9.5 beschrieben.
    Bei der Wurzelkanalbehandlung von Molaren werden zudem diese Kriterien konkretisiert, bei denen in der Regel eine Erhaltungswürdigkeit anzunehmen ist. Es handelt sich dabei um Regelbeispiele, die nicht abschließend sind. Weitere Voraussetzungen werden unter 9.1 genannt. Diese Einschränkungen werden durch die Regelbeispiele unter 9. in Satz 2 lediglich beispielhaft illustriert.
    Somit ist auch bei Molaren zu prüfen, ob neben den Regelbeispielen andere Gründe für die Erhaltungswürdigkeit dieser Zähne und damit für die Durchführung von endodontischen Maßnahmen sprechen. Liegen diese Gründe nicht vor und ist der Zahn nicht erhaltungswürdig, so ist nach Ziffer 10 die Entfernung des Zahnes angezeigt. Eine andere Behandlung von nicht erhaltungswürdigen Zähnen ist kein Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.

    • Hallo Michael,

      wir sind uns einig, dass Formulierungen wie „in der Regel“ eine Auslegung Pro Zahnerhalt möglich machen und ich freue mich, dass Du so verfährst.
      Dies ist aber nicht die Regel und spätestens im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung wirst Du feststellen müssen, dass jeder einzelne deiner als Abweichung von der Regel als erhaltenswert eingestuften Zähne erst einmal in Frage gestellt und in Regress genommen wird. Die Konkretisierung der Richtlinien, wie Du es nennst, stellt de facto gegenüber der früheren Situation eine Verschärfung dar und ist für den Patienten, auch wenn es im Einzelfall nicht so sein sollte, in der Gesamtheit der Fälle mit höheren Kosten pro Patient verbunden.

      Herzliche Grüße

      Ha -Wi

  2. Hawi, der entscheidende Satz für den Arzt ist: „Grundsätzlich sind an allen Zähnen endodontische Maßnahmen angezeigt, wenn dadurch der Zahn erhaltungswürdig ist.“ Das ist doch erst einmal großartig: Jeder Zahn, der durch Endodontie sinnvoll zu erhalten ist, kann auf Kassenkosten erhalten werden! Die Einschränkungen, die es gibt, werden im Folgesatz wie folgt beschrieben: „Die Kriterien für die Erhaltungswürdigkeit eines Zahnes werden in den Ziffern 9.1 bis 9.5 beschrieben.“ Damit kann ich leben. Die schärfsten und für mich einzig relevanten Einschränkungen dort sind die für Revisionen. Sie werden in der Praxis für mich relativ selten wirksam, weil die Indikationen für Revisionen mir sinnvoll vorkommen:
    „9.4 (…)
    Für die Therapie von Zähnen mit Wurzelkanalfüllungen und apikaler Veränderung sind primär chirurgische Maßnahmen angezeigt.
    Lediglich bei im Röntgenbild erkennbaren nicht randständigen oder undichten Wurzelkanalfüllungen ist die Revision in der Regel angezeigt, wenn damit
    – eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,
    – eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,
    – der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.“
    Deine Bedenken bezüglich Wirtschaftlichkeitsprüfung kann ich daher nicht teilen. Ich habe seit meiner Niederlassung 4/1996 allerdings noch keine erlebt.

    • Hallo Michael,

      ich hatte im letzten Jahr die erste Wirtschaftlichkeitsprüfung.
      Mehr als 20 Jahre war ich nicht betroffen, da meine Praxis, was die Umsatzzahlen anging, unter dem KZV – Abschnitt lag, ich demnach, was unser Arbeiten anging, kostensparend im Sinne des Solidarsystems gehandelt habe. Die aktuelle Regelung sieht vor, dass auch Praxen zufällig ausgewählt werden.

      Ich kann von meiner Wirtschaftlichkeitsprüfung berichten, das im Bezug auf von mir exemplarisch benannte genannte Reglung es sehr wohl zu einer harten Auslegung kommt. So wird besagte Lückensituation, aber auch die endodontische Behandlung eines endständigen Molaren im Unterkiefers, dem ein Antagonist fehlt, als nicht erbringungsfähig im Rahmen des BEMA eingestuft. Weiterhin wurde ich angewiesen, die Anwendung von Kofferdam durch Röntgenaufnahmen zu belegen, da es Kollegen gebe, die Kofferdam abrechnen, ohne diesen anzulegen. Eine Anästhesie von devitalen Zähnen (der erste Fall, der untersucht wurde, war der eines stark hyperaktiven 9 jährigen Jungen, dem nach einem Unfall Zahn 11 und Zahn 21 replantiert wurden, die auf Überweisung nun durch mich wurzelkanalbehandelt werden sollten) oder im Rahmen von Folgesitzungen nach Vitalextirpation wurde als grundsätzlich unwirtschaftlich eingestuft und sei daher in Regress zu nehmen. Ein devitaler Zahn oder ein Zahn nach Vitalextirpation könne keine Schmerzen mehr verursachen. Bei meinen Patienten löst diese Aussage des „Wirtschaftlichkeitsprüfer“ regelmäßig Gelächter und vollkommenes Unverständnis aus.

      Generell wurde per se jede Maßnahme als unwirtschaftlich eingestuft, die obligat durchgeführt wurde.

      Es stehe mir frei, die in Regress genommenen Massnahmen zukünftig mit dem Patienten privat zu vereinbaren.
      Ich halte diese Interpretation für nicht korrekt.
      De facto bedeutet dies aber entweder zusätzliche Kosten für den Patienten oder aber, sofern ich diese Leistungen weiter über KVK abrechne, im Falle erneuter Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Regressnahme, gegen die ich – mit ungewissem Ausgang (zum Beispiel im Falle des fehlenden Antagonisten im Hinblick auf eine „für die Kaufunktion ausreichende Prämolaren-Okklusion) gerichtlich vorgehen muss.

      Herzliche Grüße

      Ha -Wi

  3. Hawi, bereits im 1. Satz der Endorichtlinien wird der Tenor vorgegeben: „9. Zähne mit Erkrankungen oder traumatischen Schädigungen der Pulpa sowie Zähne mit nekrotischem Zahnmark können in der Regel durch endodontische Maßnahmen erhalten werden.“ In den Richtlinien ist vom Antagonisten nicht die Rede. Ja, es ist leider so, daß die KZVen aus budgetpolitischen Gründen die Richtlinien strenger auslegen, als sie gemeint sind bzw. Restriktionen frei erfinden. Und leider kann da nur das Sozialgericht helfen. Beste Grüße, M.

  4. HaWi, ein toller Beitrag, ganz nach meinem Herzen. Danke!

    Leidtragende der BEMA-Neurelationierung waren aber auch die Zahnärzte im ländlichen Raum mit einer Klientel, die nicht „dental-minded“ und zahlungskräftig war und ist. In unserer Landpraxis kam es zum Absturz der Prothetik-Umsätze um über 85%. Bis heute liegen unsere Prothetikumsätze weit, weit unter dem Stand von vor 2004.

    Die „Festzuschusslüge“ der Krankenkassen, „der Festzuschuss beträgt soviel, wie der bisherige prozentuale Kassenanteil“, wurde von den berufsständischen Körperschaften unreflektiert, vielleicht aber auch mit voller Absicht weitergetragen. Denn die KZVen sind als Körperschaften öffentlichen Rechtes primär Exekutiv- und Überwachungsorgane des Staates. Noch heute führt diese Lüge dazu, dass man der Zahnärzteschaft immer wieder „Abzockerei“ in Hinblick auf prothetische Eigenanteile vorwirft, die bei sehr vielen Versorgungen mittlerweile ein Vielfaches des Festzuschusses ausmachen. Bei vielen meiner älteren Patienten mit kleinen Renten reicht es daher häufig nur noch zu einem Interimsersatz mit handgebogenen Klammern. Von dieser Versorgungswirklichkeit liest man aber nirgends.

    In der Endo ist es bei uns, wie von Dir geschildert. Zudem sieht man sich zahlreichen Anträgen von Krankenkassen zur „Sachlich rechnerischen Richtigstellung“ ausgesetzt, wenn im Notdienst neben einer „Trep“ eine „Wk“ oder eine „Med“ erbracht und abgerechnet wird… Und das, obwohl in den Richtlinien eine kausale Therapie gefordert wird. Leider setzten auch hier die Körperschaften der Dreistigkeit mancher Kassen nichts entgegen: im Gegenteil… Und wer in einer Durchschnittspraxis Kofferdam über die Kasse abrechnet, findet sich mit der Position „bMF“ ganz schnell im Bereich des „offensichtlichen Missverhältnisses“ wieder, in dem ihm schon statistisch eine unwirtschaftliche Behandlungsweise unterstellt wird. Der Sorgfältige, der Fleißige und der Ehrliche ist mittlerweile der Dumme.

    Ich habe es satt, für eine gute Versorgung meiner GKV-Patienten selbst aufzukommen. Ich mag nicht mehr als Don Qujote des GKV-Wahnsinns gegen die Windmühlen eines perversen Systems Widersprüche zu schreiben, Stellungnahmen abzugeben und vor Sozialgerichte zu ziehen. Ich habe das fast 20 Jahre lang getan, vor einigen Jahren habe ich damit aufgehört.

    Die GOZ-Novellierung schließlich war die Frechheit schlechthin.

    Die GOZ wurde zum 1. Januar 1988 zur Vorgängergebührenordnung BUGO-Z „kostenneutral“ eingeführt. Der GOZ-Punktwert beträgt seit Inkrafttreten 11 Pfennige bzw. seit der Euro-Umstellung zum 1. Januar 1999 5,62421 Cent (Sic!). Damit ist die Grundlage der privatzahnärztlichen Honorarberechnung eigentlich seit 1965 unverändert. Eine Punktwertanpassung wäre längst überfällig, dazu bestechend einfach, unbürokratisch und absolut angemessen gewesen. Und sie hätte uns tatsächlich mehr Honorar beschert. Doch die Lobby der Kostenerstatter ist groß, stark und mächtig, die Vertretung des Berufstandes durch Körperschaften öffentlichen Rechts wohl eher schwach. Und so kommt es, dass heute die AOK in Bayern ein Zahnfilmröntgenbild mit 11,93 € honoriert, bei einem Privatpatienten im Durchschnitt aber nur 5,24 € berechnet werden können. Mittlerweile sind deutlich über 60 Gebührenpositionen im BEMA besser bewertet, als deren vergleichbare im Durchschnittssatz der GOZ.

    Liest man den Bericht der Bundesregierung an den Bundesrat zu den Auswirkungen der GOZ 2012 so findet sich dort folgende Feststellung:

    „Die mit der GOZ-Novelle angestrebte Reduzierung sowohl der Analogbewertungen von häufig erbrachten Leistungen als auch der Anzahl von schwellenwertüberschreitend berechneten Gebührenpositionen konnte erreicht werden.“

    Na herzlichen Glückwunsch, Politik und Erstatterlobby. Wozu genau wurde die GOZ novelliert? Um für die Zahnärzte nach Jahrzehnten adäquate Honorare umzusetzen? Nein, um die Analogien rauszukicken und die Faktoren runterzuholen. Das ist amtlich.

    „Der Anteil der schwellenwertüberschreitend abgerechneten Leistungen an der Gesamtheit aller berechneten Leistungen hat sich in der GOZ-Analyse der BZÄK um mehr als die Hälfte von rund 24,5 Prozent im Jahr 2011 auf rund 11,1 Prozent im Jahr 2012 reduziert.“
    Da staunt man nicht schlecht.

    Jetzt bin ich aber auf den Rest der Geschichte gespannt…

    Grüße vom Lande,
    Thomas Weber

  5. Ein junger Kollege hatte in einem Ärzteforum mal die Frage gestellt, wie es überhaupt zu diesem „GKV und PKV“ System kommen konnte, und ein Kollege war so frei diesen echt tollen Text zu tippen (leider konnte ich seinen Namen nicht mehr ausfindig machen, aber die Ehre gebührt komplett ihm).

    „Ich bin ausreichend alt, um Ihnen das zu erklären.

    Erstens wurden zwei Versicherungsysteme geschaffen zur Adenauer’s Zeiten: eine GKV für alle Arbeitnehmer und eine PKV für alle anderen, weil man z.B. Selbstständige nicht im Genuß der (damals günstigen) GKV kommen lassen möchte. Zusätzlich wollten die öffentlichen Dienste damals gar keine Krankenkassenbeiträge für die eigenen Beamten zahlen, also zwang man diese Leute ebenfalls in der PKV. Statt Beiträge plante man einfach die Rechnungen (aus der Staatskasse, „Beihilfe“) zu begleichen. Das war die Entstehung.

    Dreißig Jahre lang hatten beide Systeme eine „annähernd gleichwertige“ Gebührenordnung. Zwischen 1982 (=heutige GOÄ!) und 1987 (=erster EBM) änderte sich das: die GKV seilte sich ab aus einem Abrechnungssystem, dass ihr zu teuer erschien, und erfand seitdem immer wieder allerhand Kürzungs- und Honorarbegrenzungssysteme (EBM, HVM, Individualbudget, RLV, u.s.w.).

    Dadurch schien es irgendwann so, als ob der Privatpatient ein mehrfach dessen in Rechnung gestellt wurde, von dem was der Kassenpatient lieferte. Mitnichten: die Privathonorarsätze sind seit 1982 unverändert (abgesehen von einer einmaligen 10%igen Erhöhung in 1996), nur das Kassenhonorar ist (inflationsbereinigt) immer weiter gesunken. Jetzt streben viele Instanzen ein Angleichen der PKV an der GKV (=Bürgerversicherung): die GKV (weil sie Konkurrenz fürchtet), die Politik (weil sie an den Rücklagen der PKV will), und sogar die Versicherungsindustrie selber (weil sie sich Kostendämpfung in der GOÄ erhofft).

    Aussichten ? Wären eigentlich katastrophal, aber… Es gibt Hoffnung durch und für eine junge Kollegengeneration („Generation Y“), wo sich das Blatt wendet: weniger zahlreich, international mobil, innerhalb Deutschland nur bereit für Bares zu arbeiten (= als Angestellter). Frage und Angebot sind gekippt und unsere Nachfolger werden es richten.“

  6. Die Bürgerversicherung wird kommen,
    weil die GKV vor der Pleite steht, weil deren Beitragssätze nicht mehr beliebig angehoben werden können (und dafür gibt es viele Gründe),
    weil die Politik (von Schwarz über Rot bis Grün) ein „staatlich kontrolliertes und kontrollierbares Gesundheitswesen“ mittlerweile ganz gut findet,
    weil die PKV gerne auf einfache Art ihre teueren Vollversicherungen loswerden will und sich das große Geschäft mit Zusatzversicherungen erhofft,
    weil viele Privatvollversicherte ihre Beiträge bald nicht mehr zahlen können und gerne in ein „billigeres“ System zurückwollen, zumal sie immer weniger Leistungen erstattet kriegen,
    weil viele Bürger sich von dem Begriff ein „gerechtes Einklassenmedizin“-Modell und eine Verbesserung der Versorgung suggerieren lassen,
    und
    weil, wie schon Erich Honecker wusste, den Sozialismus in Deutschland in seinem Lauf, weder Ochs noch Esel aufhalten….

    Die Generation Y will perfekte „work-life-balance“… und das geht in einem Gesundheitswesen des öffentlichen Dienstes einfach viel besser als in der Selbstständigkeit. Unsere Nachfolger werden es erst möglich machen: das Sterben der Einzelpraxen und das Aufblühen der kommunalen oder konzerneigenen MVZs…

    Ein Blick auf die Versorgungswirklichkeit in ländlichen Bereichen zeigt das schon heute.

    Grüße vom Lande,
    Thomas Weber

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