Immer schön skeptisch bleiben, …

von Ronald Wecker

… auch wenn das Röntgenbild Gutes verspricht.

Klar, anstelle des im apikalen Teil des palatinalen Kanals eingepressten Sealers, wäre Guttapercha zu bevorzugen gewesen, aber auf den ersten Blick sieht die Wurzelfüllung an diesem 15 radiologisch gut bis sehr gut aus.

Dennoch berichtet die Patientin über eine vestibuläre palpatorische Druckdolenz und Aufbissmissempfindungen, die auch 3 Monate nach dem Abschluss der endodontischen Behandlung nicht nachliessen.

Auf den zweiten Blick erscheint die Wurzelfüllung jedoch nicht mittenzentriert.

Das DVT bestätigt den Verdacht eines nicht aufbereiteten distobukkalen Kanalsystems.

Zunächst erschien der koronale Anteil des bukkalen Kanals mittenzentriert zu liegen. Im mittleren Drittel zeigte sich dann jedoch ein treppenförmiger Querschnitt an dessen schmalen Ende der Eingang zu DB lag.

Eine gemeinsame Messaufnahme mit drei eingebrachten Instrumenten war aufgrund des schmalen Querschnitts im Bereich der Aufgabelung nicht möglich. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.

Interessant der Unterschied der Lage der Wurzelfüllmasse in DB zwischen dem Backfill und der WF-Kontrolle. Obwohl nach der Backfill-Aufnahme keine vertikale Kompaktion mehr erfolgte, erscheint die Obturation in der WF-Kontrolle in DB etwas zu lang.

Mutter aller Fallberichte (IV)

Von Bonald Decker

 

Zuletzt habe ich hier 2014 über unsere persönliche „Mutter aller Fallberichte“ berichtet.

Hier hatte 2012 die Fallvorstellung begonnen.

Heute nun das Update fünf Jahre nach Behandlungsabschluss:

Mutter aller Fallberichte 5 Jahre post op.001

 

Mutter aller Fallberichte 5 Jahre post op.002

Wie ich finde ein sehr erfreuliches Ergebnis…

P.S.: Der Sensibilitätstest mittels elektrischer Stimulation fiel positiv aus.

Frontzahntrauma nach Hundebiss – 4 Jahres-Recall

von Ronald Wecker

Im Mai 2013 hatte ich an dieser Stelle über ein eher ungewöhnliches Frontzahntrauma berichtet.

Im Alter von 2 Jahren wurde die Patientin von einem Hund ins Gesicht gebissen. Neben einigen Weichteilverletzungen kam es offensichtlich auch zu Keimschädigungen im Bereich der Zähne 11, 21 und 22. Während es an den Zähnen 21 und 22 „nur“ zu Veränderungen der Schmelzstruktur gekommen war, zeigte 11 eine deutlich vom Üblichen abweichende Anatomie (2 Wurzeln) und eine interne Resorption in der palatinalen Wurzel.

Da die Compliance fehlte, erfolgte die Behandlung erst 6 Jahre nach dem Trauma.

Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Das erste Recall nach 6 Monaten zeigte bereits eine deutliche apikale Ausheilung. Die Mutter der Patientin wurde gebeten ihre Tochter zum Offenhalten der Lücke zwischen 11 und 21 sowie 11 und 12 bei einem Kieferorthopäden vorzustellen, sowie bei der behandelnden Hauszahnärztin ein laborgefertigtes Langzeitprovisorium für Zahn 11 erstellen zu lassen.

Die gleiche Empfehlung wurde beim Reclam-Termin 18 Monate postoperativ ausgesprochen.

4 Jahre nach der endodontischen Behandlung befindet sich immer noch der stuhlseitig gefertigte und adhäsiv befestigte Kompostaufbau in situ. Die  ehemals vorhandene Lücke ist mittlerweile geschlossen.

Bleibt zu hoffen, dass nunmehr die restaurativen und kieferorthopädiischen Massnahmen ergriffen werden die notwendig sind, um das Ziel, den Zahn wenigstens bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, ergriffen werden.

Perforierende interne Resorption – Recall nach 11 Jahren

von Ronald Wecker

Nachdem sie für 5 Jahre von unserem Radar verschwunden war, stellte sich Ende letzter Woche die Patientin wieder bei uns vor.

In 2006 kam sie wegen des 11 in unsere Praxis. Pulpanekrose, symptomatische chronische apikale Parodontitis und nach labial und palatinal perforierende interne Resorptionen.

Ohne ein DVT fielen mir die Resorptionslakunen erst klinisch unter dem OpMi und später durch die nicht reproduzierbare ELM auf. Und natürlich als ich das apikale Drittel des Wurzelkanals sowie die Resorptionen mit MTA verschlossen hatte.

Da es neben einem distal gelegenen parodontalem Abbau auch eine labiale Sondierungstiefe von 5 mm gab, hatte ich den Verdacht, dass die am koronalsten gelegene Perforation Verbindung zur Mundhöhle hatte.

Da ich meine  parodontalchirurgischen Fähigkeiten nicht höher als die der Abteilung für Parodontologie an der Zahnklinik in unserer Stadt hielt, hatte ich die Patientin an den besagte Abteilung zum adhäsiven Verschluss der Perforation überwiesen. 2 Wochen später stellte sich die Patientin mit der leider mobilen Füllung bei mir vor.

Also schritt ich selbst zur Tat. Die Wundheilung nach 4 Tagen (Entfernung der 7/0’er Naht) war nicht gerade das, was ich mir erhofft hatte. 2 Monate später war ich wieder zufrieden.

Letzte Woche nun das Recall nach 11 Jahren. Apikal sieht es ein wenig resorbiert aus. Irritiert hatte mich, dass im Verlauf nach 3 Jahren die Aufhellung wieder erkennbar ist, danach nicht mehr. Die ST beträgt 2 mm labial, es gibt eine kleine Rezession von 1 mm und die Beweglichkeit beträgt seit 11 Jahren Grad 1.

Hätte man es mir prophezeit, ich hätte es nicht geglaubt.

Rückblickend erstaunlich, was auch ohne DVT ging. Könnte ich mir heute nicht mehr vorstellen. Und wie lange sich die suboptimal geratene WF an Zahn 12 (nicht von mir) wacker hält.

Viermal das Gleiche und doch nicht Dasselbe

von Ronald Wecker

Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschliessen ein Zement eingesetzt.

Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.

Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und  DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.

Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.

Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.

Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.

Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.

Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.

Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.

Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.

Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.

Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.

Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlegen der Behandlung der Zähne 21 und 22.

Nun bleibt abzuwarten, wie sich die Situation zum ersten Recall in 6 Monaten zeigen wird.

 

Wurzelspitze Tag 8, Wurzelspitze Team Day 9

von Hans – Willi Herrmann

Am 12. und 13. Mai 2017 fand in Berlin der 8. WURZELSPITZE Tag statt. Genauer gesagt am Rande von Berlin, in den Neuen Kammerspielen Kleinmachnow, die mit ihrer stilvollen Kulisse den Veranstaltungen einen ausserwöhnlichen Rahmen gaben, welchen man zeitgemäß und modisch up to date heute mit „Retro“ oder „Vintage“ benennen würde. Die Organisation und die wissenschaftliche Leitung der Veranstaltung lag in Händen der von den  Kollegen Dr. Jörg Schröder, Dr. Sebastian Riedel und ZA Mario Müller M. Sc.. geführten Endodontischen Privatpraxis Berlin.

Zeitgleich zum 8. WURZELSPITZE Tag wurde von den 5 WURZELSPITZE – Praxen der mittlerweile 9. WURZELSPITZE Team Day ausgerichtet. Nachdem sich in der Vergangenheit unter anderem schon Themata wie Erste Hilfe, Business English, Serviceverhalten in der Patientenkommunikation, zahnärztliche Behandlungen der Praxismitarbeiter am Phantom-Kopf, ein Foto- oder ein Selbstverteidigungskurs auf der Agenda befanden, standen vormittags im Fokus dieses, traditionell dem Fachvorträge-Tag vorangehenden Treffens unter Anleitung von 4 Personal-Trainern sportliche Übungen zur Rückenschule.

Und da für ein professionelles Auftreten auch das Äußere eine nicht unerhebliche Rolle spielt, vermittelte am Nachmittag ein Visagist im Rahmen eines Schmink- Kurses Tipps zum Thema. Alternativ gab ein Spaziergang auf dem Kleinmachnower Mauerweg unter kundiger Führung eines Zeitzeugen Einblick in die individuellen gesellschaftlichen Verhältnisse dieseits und jenseits der Mauer in der Zeit der Teilung Deutschlands und den ersten Jahren der Wiedervereinigung.

 

Abends gab es das traditionelle Get Together mit den Praxismitgliedern, Referenten, Überweisern und den „Freunden von Wurzelspitze“. Das besondere Ambiente des altehrwürdigen Provinzkinos bildete den geeigneten Rahmen für einen Auftritt des Improvisationstheaters „Theatersport Berlin“, deren Mitglieder an diesem Abend für die Anwesenden eine Privatvorstellung gaben und vom begeisterten Publikum mit langanhaltendem Schlussapplaus und erst nach mehreren Zugaben von der Bühne gelassen wurden.

Der Samstag stand dann unter der Moderation von Jörg Schröder im Zeichen der Fachvorträge: Den Auftakt machte Mario Müller, M.Sc., er referierte über die unterschiedlichen Vorgehensweisen zur Fragmententfernung. Dr. Dinah Fräßle-Fuchs sprach über Endodontie im Milchgebiss, der Zahntechnikermeister Jürgen Mehrhof beeindruckte mit  wundervollen Bildern und Videos zum Thema „Implantatposition: Der Schlüsselfaktor für Ästhetik und Komfort“.  Die Medizinerin Dr. Astrid Kohl referierte im Dialog mit Dr. Sebastian Riedel über Komplementäre Medizin & Endodontie im Spannungsfeld chronischer Krankheiten und Materialunvertäglichkeiten, die Juristin Haya Hadidi über das Patienteninformationsgesetz mit praxisrelevanten Empfehlungen für den Praxisalltag. Dr. Hans-Willi Herrmann zeigte die Möglichkeiten einer substanzschonenden Trepanation als Eintrittskarte für eine optimale Endodontie unter Anwendung der Komet EndoExplorer- und EndoTracer – Instrumente. Den Abschluss bildete Dr. Christoph Kaaden mit einer weiteren Folge seiner Vortragsserie “ Rette mein Lächeln“ zur Wichtigkeit einer adäquaten Therapie von Traumafällen, um potentiell dramatische Folgen für den Patienten bei Unterlassung zu vermeiden.

Gerne würden wir auch im Jahr 2018 eine weitere „WURZELSPITZE – Tag“ Fortbildung ausrichten. Salzburg oder Bad Reichenhall stehen in der Auswahl, wir werden zu gegebener Zeit hier berichten.

 

Ortho- und retrograde Revision

von Ronald Wecker

Der Blick auf das präoperative Bild liess mich grübeln:

Zustand nach zweimaliger Resektion, apikale Aufhellung, aber eine merkwürdige Anordnung der retrograden Füllmaterialien. Klinisch imponierte eine druckdolente Schwellung im Bereich der Resektionsstelle und eine Perkussionsempfindlichkeit. Die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen.

Das präoperative DVT brachte Licht ins Dunkel der eingesetzten Materialien.

Als retrograder Verschluss wurde bei der letzten chirurgischen Intervention offensichtlich ein vorgefertigter stumpfer Verschlusskegel eingesetzt. Die Einbring-Achse sitzt zwar rechtwinkelig zur nicht mehr empfohlenen schrägen Resektionsfläche, dichtet aber das Neo-Foramen nur unzureichend ab.

Im Vorfeld der Revisionsbehandlung wurde mit dem Patienten besprochen, dass es sich intraoperativ als notwendig erweisen kann, in der gleichen Sitzung den Verschlusskegel chirurgisch zu entfernen. Die Möglichkeit, den Kegel durch den orthograden Zugang entfernen zu können, wurde nicht ernsthaft in Betracht gezogen.

Allerdings wurde auch ein zweizeitiges, zunächst orthogrades und in einer zweiten Sitzung dann retrogrades Vorgehen erörtert. Dies könnte in Erwägung gezogen werden, falls der Verschlusskegel lagestabil war und das orthograde Vorgehen zunächst nicht kompromittieren würde.

Aus praxisorganisatorischer Sicht hätte ich dem zweizeitigen Vorgehen den Vorzug gegeben, da das Vorbereiten eines mikrochirurgischen Eingriffes unmittelbar nach einer orthograden Revision am gleichen Patienten einen stärkeren Personalaufwand erfordert.

Die Zeit- und Personalplanung des ersten Termins erfolgte jedoch so, dass ein kombiniert ortho- und retrograder Behandlungsansatz durchgeführt werden könnte.

Nach Abnahme des von der überweisenden Kollegin angefertigten Provisoriums und nach absoluter Trockenlegung wurde zunächst das orthograde Füllmaterial entfernt. Der retrograde Verscjusskegel konnte daraufhin visualisiert werden. Er war nicht lagestabil und konnte durch Manipulation bewegt werden. Um ein bestmögliches Abdichten des Neo-Formens zu ermöglichen, wurde daraufhin zunächst nach intensiver ultraschallunterstützter Spülung ein temporäres kollagenes Widerlager eingebracht. Somit konnte das anschliessend eingebrachte MTA Angelus optimal verdichtet werden. Zudem wird ein Verbringen des MTA in den Raum der periapikalen Lyse verhindert. Nach adhäsivem Verschluss und Wiederbefestigten der provisorischen Krone erfolgte dann die Vorbereitung des Behandlungszimmers für den chirurgischen Eingriff.

Die Schnittführung erfolgte innerhalb der alten Resektionsnarbe und gleicht einer Schnittführung nach OCHSENBEIN-LÜBKE.

Die Reduktion des vestibulären Knochens erfolgte so, dass der Kegel in Querlage entfernt werden konnte. Da das MTA Angelus aufgrund der mittlerweile verstrichenen Zeit bereits deutlich ausgehärtet war, erfolgte nach Inspektion  der alten Resektionsfläche eine Anfrischung derselben, eine kleine retrograde Präparation mittels Ultraschall und eine Abdeckung mittels Total Fill. Die Nahtentfernung wurde 4 Tage postoperativ durchgeführt.

7 Monate nach dem Eingriff stellt sich die Periapikalregion bereits deutlich in Abheilung befindlich dar.