Träumereien

von Olaf Löffler

Die Bayern haben es jetzt schriftlich. Kofferdam gehört zur Endo. Oder besser, zumindest zur modernen endodontischen Behandlung mit privater Zuzahlung.

In Ihrer Anlage 1 zur Vereinbarung zur besonderen zahnärztlichen Versorgung bei der endodontischen Behandlung der BKK.

Der zu behandelnde Zahn soll vor der WB in denjenigen Fällen mittels Kofferdam isoliert werden, in denen nicht anderweitig verhindert werden kann, dass:

a.)   durch Speichelzutritt eine zusätzliche bakterielle Kontamination des Endodonts aus der Mundhöhle entstehen kann;
b.) ein Verschlucken oder die Aspiration von Wurzelbehandlungsinstrumenten vermieden wird
c.) die Mundhöhle nicht vor ausschließlich intrakanalikulär anzuwendenden Spüllösungen geschützt werden kann.

Der Kofferdam wurde 1864 von Barnum erstmals eingesetzt und gilt als Fluch und Segen in der Zahnmedizin. Fluch für den, der es weniger oft praktiziert oder gerade das Bohren erlernt und Segen für den, der es routiniert in der Behandlung einsetzt und es dabei als effektives Hilfsmittel schätzt. Insbesondere in der endodontischen Behandlung ist ein Kofferdam hilfreich und wie ich meine wichtig, auch aus den o.g. Gründen. Sicher verhindern kann man die angeführten Komplikationen damit nicht, wenn der Kofferdam nicht zusätzlich abgedichtet oder ein präendodontischer Aufbau adhäsiv inseriert wurde.

Weiterhin heißt es in der Anlage 2 zur Vereinbarung zur besonderen zahnärztlichen Versorgung bei der endodontischen Behandlung; Wurzebehandlung-/Füllung:

Zusätzliche Leistungen, wie beispielsweise elektrometrische Längenbestimmung, endodontische Behandlung unter dem OP-Mikroskop, hydrodynamische Spültechniken, sowie Kosten für die Anwendung besonders kostspieliger Einmalinstrumente und Materialien ( z.b. Nickel-Titan-Instrumente), können ebenfalls zusätzlich berechnet werden.

„Unter dem OP Mikroskop“ ist sicher eine unglückliche Formulierung. Ob mit den genannten Dingen die Qualität in breiter Front steigen wird, werden wir so schnell nicht erfahren. Ich möchte es bezweifeln.
Allein der Kauf eines Mikroskopes wird nicht die Qualität erhöhen.
Beim Lesen dieser Zeilen musste ich unwillkürlich an das Zitat von Prof. Kim: “ You can only treat, what you can see, you can only see, what you know…“ denken.

Es wird die Abrechenbarkeit von Nickel-Titan-Instrumenten erwähnt. Wie dies genau geschehen soll war für mich nicht erkennbar.

Fragwürdig für mich ist neben einigen Ungereimtheiten, wie Qualitätssteigerung auf Dauer unter einem Budget,  unter Degression und Wirtschaftlichkeitsprüfungen funktionieren soll. Und wieder drängt sich mir ein Vergleich auf. Walter Ulbricht prägte auf dem V. Parteitag der SED 1957 die Losung: „Überholen ohne einzuholen.“

Geklappt hat es wohl nicht ganz, oder sind wir noch immer dabei es zu tun ???

CHX – NaOCl Ausfällungsreaktion bei MTA

von Christoph Kaaden

dass es zwischen CHX und NaOCl  zu einer Ausfällungsreaktion kommt ist bekannt und mittlerweile in der Literatur auch mehrfach beschrieben. In diesem Zusammenhang hatte ich vor einigen Tagen jedoch eine Situation, die mich mehr als erstaunt hat.

Wir haben bei einer Patientin eine MTA-Perforationsdeckung am Pulpakammerboden durchgeführt. Da wir hierbei in der Regel ein zweizeitiges Vorgehen bevorzugen und MTA für den Abbindeprozess Feuchtigkeit benötigt, plazieren wir aus diesem Grund auf den Zement in feuchtes Wattepellet. Zumeist, wie auch in diesem Fall, verwenden wir CHX zum Befeuchten des Pellets.

Im zweiten Termin, ca. 10 Tage später, zeigte sich klinisch eine vollständige Aushärtung des MTAs.  Allerdings mussten wir bei der anschliessenden NaOCl-Spülung der Wurzelkanalsysteme beobachteten, dass sich die oberflächliche Schicht des Zementes rötlich färbte. Scheinbar war die Substantivität des CHX auch etliche Tage nach Applikation noch gegeben und so kam es auch hier zu dieser „Unverträglichkeitsreaktion“, die es zukünftig für uns zu vermeiden gilt…

Blick in Zugangskavität nach Wurzelkanal-Obturation und MTA-Perforationsverschluss mit rötlichem Ausfällungspräzipitat

Melag Fehler 175

von Hans – Willi Herrmann

Das unser Melag 43 B immer mal wieder meckert und eine mehr oder weniger kryptische Fehlermeldung absetzt, ist jetzt nichts, was uns noch sonderlich schockiert. Schon interessant (oder erschreckend) wie sehr man sich („…glücklich ist, wer vergisst, was doch nicht zu ändern ist…“) in sein Schicksal  fügt. Man gewöhnt sich dran, zumal das Problem, da zumeist banal, oft sofort wieder behoben werden kann.

Heute morgen war das anders.

Fehler 175.

Offener AC Eingang 1.

Nichts geht mehr.

Wie starten erneut, kein Erfolg, Wir „booten“. Schalter aus, Schalter ein. Die Fehlermeldung bleibt.
Hektisches Blättern in der Bedienungsanleitung.

Die Fehlermeldung ist nicht aufgeführt.

Ich suche im Internet. Kein Hinweis.

Wir räumen um in den Schnellsteri und rufen  nach Behandlungsbeginn  bei Altschul – Dental an. Der Techniker blättert kurz im Hintergrund im Manual. Offensichtlich ist seine Auflistung vollständiger als unsere.
Dann der Hinweis: Verblendklappe an der Front abnehmen, Schutzschalter drücken.

Das mache ich und das Gerät geht wieder.
Alles wieder im Lot.

Was bleibt ?

Ein fahler Beigeschmack. 14  Jahre hatten wir unseren Melag – Steri.
Bis auf Türdichtungen, die gewechselt wurden oder vielleicht mal ein Heizstab keine Probleme.  Der Statim, den wir seit 1993 haben, war schon anfälliger. Wir haben mittlerweile den Dritten.

Und jetzt – der Melag 43 B, der ja nun wirklich dauernd irgendein Zipperlein hat. Eigentlich benötigt ein B- Steri, den wir zur Erfüllung der RKI – Richtlinien ja zwangsläufig benötigen, fast zwingend  ein Zweitgerät als Sicherheits – Backup.
Weil das Gerät ja wirklich jeder Zeit kaputtgehen kann.

Verrückt, oder ?

Weil ein bewährtes, zuverlässiges Gerät, das nach 15 Jahren immer noch vollkommen zuverlässig funktioniert, ersetzt werden musss, bedarf es zweier störanfällige Geräte, nur damit mit 3 mal so hohem Einstiegspreis und vermutlich um den gleichen Faktor höheren Unterhalt – und Wartungskosten einigermaßen sicher der Standard erfüllt werden kann, der eigentlich  seit vielen Jahrzehnten sicher und solide vorgegeben war.

Ich wage zu behaupten: Nur mit dem drohenden Zeigefinger des Gerichts im Rücken können Firmen es sich leisten, neue, nicht ausreichend praxiserprobte Gerätegenerationen zu postulieren und auf den Markt zu bringen. Störanfällige Vakuumpumpen ist eine Info, die im Dentalhandel schon vor dem Kauf  solcher Geräte (und ich spreche hier nicht expliziert nur vom Melag, dies ist offensichtlich ein generelles Problem) dem Kunden mitgeteilt wird.

Was kümmert mich die mangelnde Zuverlässigkeit, wenn der Kunde das Gerät so oder so nehmen muss, weil das neue Gerät validierbar ist und das alte nicht.
Und damit sind wir beim Stichwort Validierung.
Grundsätzlich eine wichtige Sache. Aber nicht, nicht, wenn man das Ganze als KO -Argument benutzt, um sich Wettbewerbsvorteile zu verschaffen.
Achtung – für Insider, die auch kritisch um die Ecke denken können. Die Validierung ist die Evidence Based Dentistry des Gewerbeaufsichtsamtes.
Gegen die „Validierung“ kann keiner an.

Und weil´s so schön geklappt hat, geht demnächst die Aktion in eine neue Runde: Das Zauberwort: Innenreinigung der Winkelstücke.
Auch hier berichten die Kollegen, die solche Geräte in der Praxis haben, nichts Gutes. Störanfällige Technik, unzureichender Service, teure Reparaturen. Und all das, ohne dass ein Zusatznutzen überhaupt auch nur andeutungsweise belegt ist. Noch schlimmer – es wurde nicht einmal der Versuch einer praxisrelevanten Untersuchung diesbezüglich unternommen bis dato.

Wollen wir wetten,  dass die Innenreinigung der Winkelstücke  trotzdem demnächst Standard werden wird.
Und das vermutlich zu einem Zeitpunkt, an dem die  Beta – Phase, die gegenwärtig eine ganze Reihe von Zahnarztpraxen in den Frust treibt, noch lange nicht abgeschlossen sein wird.

Karies behandeln oder nicht ? Die ganze Geschichte…

von Hans – Willi Herrmann

Vor kurzem hatten wir an dieser Stelle eine Abstimmung: 3 Vestibuläre Läsionen bei einem jugendlichen Patienten und die Frage:  Behandeln oder noch abwarten ?

76 % stimmten für die Behandlung aller 3 Läsionen,
21 % für die Behandlung zweier Läsionen,
2 % für die Behandlung einer Läsion und
1 % dafür, das generell noch weiter abgewartet werden soll.

Ich habe diese Abstimmung gestartet (vielen Dank für die Beteiligung), weil für mich der unbedingte Behandlungsbedarf der 3 Läsionen gegeben war, aber ein Kollege, der um Zweitmeinung gebeten wurde,  lediglich für die eventuelle Behandlung eines Zahnes plädiert hatte. Ich wollte die Entscheidung hierüber auf eine breitere Basis stellen. Aber hier die ganze Geschichte:

Der Jugendliche, keine 17 Jahre alt, kam im Frühherbst zur 01 in die Praxis.

Maximal 3 Jahre war er bei uns und nur sehr unregelmäßig zur Kontrolle erschienen. Jeweils schlechte MH, immer mit  weichen Belägen in den schwieriger zugänglichen Zahnbereichen.
MH – Hinweise zeigten keine Änderung seines Verhaltens. Die weißen Entkalkungsgirlanden  an den Zahnhälsen gaben den Weg vor.
Und jetzt, nach längerer Abwesenheit  diese kariösen Läsionen.

Für mich war jede von Ihnen behandlungsbedürftig.

Die Mutter, bei der Untersuchung dabei,  sichtlich aufgeregt.

„Wieso soviele Löcher ? Es war doch bisher nie was ???“
Skepsis in ihrem Gesicht. Aber sogleich auch der ausgeprägte Wille zum sofortigen Handeln.
Jetzt muss etwas passieren. Unbedingt.

So schnell wie möglich. Die Passivität der letzten Jahre weicht energischem Aktionismus.

Ob wir nicht heute die Behandlung gleich durchführen können ?
Wir können nicht.

Dann aber noch diese Woche !?!?!?!

Ich schüttele verneinend den Kopf.

Mutter und Sohn  gehen nach draussen  zur Terminplanung. Weil wir auf viele Wochen hin ausgebucht sind, versuchen wir, so schnell wie möglich einen Termin freizueisen. Schwer genug, aber als zusätzliches Problem kommt hinzu, dass der Terminkalender des Jugendlichen nur wenig Flexibilität zulässt. Die Schule, dann die Hobbys, Sport, viel Spielraum bleibt nicht. Nach mehr als 5 Minuten und zähem Ringen sind zwei Termine gefunden. Nach 5 Wochen der erste, nach 9 Wochen der zweite. 2 Zähne sollen behandelt werden und je nach Zustand dieser Läsionen der 3. Zahn weiter beobachtet oder darf dann ebenfalls behandelt werden. Damit ist die Mutter des Jungen einverstanden.

Wenige Tage später.

Anruf der Mutter. Sie hätte den Jungen bei einem anderen Kollegen vorgestellt. Sie sagt es nicht, aber es ist naheliegend, dass sie nach einem schnelleren Termin gesucht hat oder der Diagnose nicht traute.

„Der Kollege  sei der Meinung, dass nur ein Zahn behandelt werden müsse, die beiden anderen Läsionen können ruhig noch beobachtet werden.“

Eine schwierige Situation. Ich kann die Mutter ein wenig verstehen. Normalerweise ist man geneigt, dem zu glauben, der für das Abwarten plädiert. Denn – wer auf ein „Geschäft“ verzichtet, erhält dadurch einen Vertrauensbonus. Aber im vorliegenden Fall eine krasse Fehlentscheidung. Von der ich nichts weiss, denn vom Telefonat erfahre ich erst Tage später.

Aber ich will nicht vorgreifen.

Die Mutter möchte nach der Konsultation durch den Kollegen den ersten der beiden Termine absagen. Der zweite könne aber beibehalten werden.

Macht das Sinn ?
Eigentlich nicht. Man sollte erwarten, dass der erste Termin beibehalten und der zweite Termin, sofern nicht mehr notwendig, gestrichen wird.

Ich vermute, dass der Junge beim Kollegen deutlich schneller Termine bekommen hat.
Und rechne nicht damit, dass er zum Behandlungstermin erscheinen wird.

Wider Erwarten taucht er 10 Wochen später auf.
Mit den 3 Löchern.
Keine Behandlung bisher.

Ich bin irritiert und frage nach. Der Kollege habe keine Behandlungsnotwendigkeit gesehen und gesagt, er, der Junge,  solle in 6 Monaten wiederkommen, heißt es jetzt.

Ich repariere den ersten Defekt, der sich von der vestibulären Seite nach approximal ausdehnt.
Die Karies geht unterminierend weit in den Zahn rein. Jetzt kann eigentlich kein Zweifel mehr bestehen, dass ein Behandlungsbedarf vorliegt.  Aber da war ja die Aussage der Mutter. Maximal ein Zahn sei behandlungsbedürftig.
Aber heute ist die Mutter nicht mitgekommen. Ich würde am liebsten Fotos machen nach Exkavation, aber die Zugänglichkeit ist erschwert und wir haben bereits kräftig überzogen, der Zahn war zeitaufwändiger als geplant.

Ich rufe die Mutter an und frage nach der Auskunft des Kollegen: Sie antwortet, sie sei beim Untersuchungstermin nicht dabei gewesen und ihr Sohn habe möglicherweise etwas missverstanden.

Ich erläutere ihr noch einmal, dass eine dringende Behandlungsbedürftigkeit besteht und frage, warum sie den ersten Termin abgesagt habe.
Sie antwortet, sie habe keinen Termin abgesagt.

????

Ich schaue in der Karte: Keine Notiz diesbezüglich.
Mist. Ich halte Rücksprache mit der Mitarbeiterin, die das Gespräch geführt hat und verbinde die beiden. „Ach ja, richtig“, sagt die Mutter, „jetzt erinnert sie sich wieder“.

Wir brauchen einen neuen Termin.
Schnellstmöglich. Eigentlich keine Chance. Aber da wäre Donnerstag, nächste Woche, nachmittag. Der Tag ist freigehalten. Für die  DG Endo – Jahrestagung. Ich beschliesse erst zur Mitgliederversammlung um 17.00 Uhr anzureisen und gebe dem Jungen den Termin, weil ich darin die einzige Chance sehe, zeitnah die Defekte behandeln zu können.

Und dann ist es ist Donnerstag, 15.00 Uhr.

Wer ist nicht da ?
Unser junger Patient.

Er kommt 40 Minuten zu spät. „Der Zug ist sonst immer pünktlich“, ist die knappe Entschuldigung.

Mein Zeitplan ist dahin. Normalerweise müsste ich den Termin verschieben, aber ich weiss, dass in absehbarer Zeit kein passender Termin frei sein wird.

Also behandle ich.
Den Zahn 17.

Das ist der Zahn, der von 21 % der Kollegen als „Noch abwarten“ einstuft worden war. Wobei ich sicher bin, dass viele der Kollegen, wenn sie diesen Zahn „live“ gesehen hätten, ebenso vehement wie ich für die Behandlung gestimmt hätten.
Denn wie sich schnell zeigt, ist der  Zahn 17 ist nicht nur vestibulär und distal, sonder auch okklusal in der Fissur massiv entkalkt. Und zwar derart, dass die letztendliche Füllung mehr als drei Viertel des Zahnes abdecken wird.

Die eingeschränkte Mundöffnung und die Kippung des Zahnes erlauben nicht das reguläre Einführen des Winkelstückes.
Die Behandlung muss unter Dentalmikroskop – Kontrolle und mit den Röder – Mini – Spiegeln erfolgen, weil dies die einzige Möglichkeit ist, über indirekte Sicht beim Bohren die entsprechenden Stellen überhaupt einsehen zu können.
Extrem schwierige Trockenlegung.

Kofferdam  ?  Vergessen Sie es. Nicht mal dran zu denken. Kein Platz, keine Retention bei subgingival reichender Kavitätenlage.
Das Anlegen der Matritze allein dauert rund 10 Minuten. Jetzt darf keiner wackeln. Wir arbeiten 6 händig. Amalgam wäre sicherlich mit einem geringeren Stressfaktor zu verarbeiten, aber (muss ich es erwähnen ?),  es soll nicht verwendet werden.

Nach 70 Minuten ist die Behandlung des einen Zahnes 17 zu Ende.
Und wir sind es auch.

Die Mutter hat nach 2 Dritteln der Behandlung zum Telefonieren das Behandlungszimmer verlassen und taucht bis Behandlungsende nicht mehr auf. Ihr einziger Kommentar, kurz bevor sie das Behandlungszimmer verlässt.  “Jetzt weiss ich,was erhöhter Zeitaufwand in der Rechnung bedeutet“.

Um 17:35 Uhr treffe ich Wiesbaden ein, rund 1,5 Stunden später als geplant.

Baisch Hygenius

von Hans – Willi Herrmann

An dieser Stelle möche ich Herrn Uwe Bauer von Grill und Grill Dental in Frankfurt Dank sagen.

Wir kennen uns seit 20 Jahren und in dieser Zeit habe ich ihn stets als kompetenten und hilfsbereiten Dental – Profi kennengelernt.

Immer wieder kommt der eine oder der andere von uns mit einer Neuentdeckung im Dentalmarkt daher, die es zu bewerten, auszuprobieren gilt.
Manchmal muss ich seine Euphorie ein wenig dämpfen.
Aber im vorliegenden Fall war es genau umgekehrt.

Ich kam von der Fachdental in Frankfurt 2007 zurück und wollte für alle meine Zimmer Baisch Desinfektionsmittelspender kaufen.
Normalerweise kein Auftrag, den man einfach so ablehnt.

Aber Uwe sagte:  “Ich verkaufe Dir die Spender nur sehr ungern.
Nur wenn Du sie unbedingt haben möchtest“.
„Warum ?“

„Weil es Probleme mit der einwandfreien Funktion geben kann. Nicht in jedem Fall und Baisch ist diesbezüglich sehr kulant, aber trotzdem, vielleicht solltest Du noch ein wenig warten.“

Ich wartete und ließ es bei einem Gerät als Praxistest bewenden.
Und dieses gab leider nach knapp einem Jahr den Geist auf.

Und deshalb bin ich froh, das ich nicht alle meine Räume damit ausgestattet habe.

Trotzdem glaube ich an die Sinnhaftigkeit des Konzeptes.
Und werde mit Miscea einen neunen Versuch wagen.

Allerdings nur, wenn Uwe Bauer mich nicht davon abhält.